lundi 30 mars 2009

L'accident de Three Mile Island : Notion de « risque technologique majeur »


30 ans après l’accident nucléaire de Three Mile Island, l’IRSN propose un dossier qui revient sur ses causes et détaille les nombreuses leçons qui en ont été tirées pour améliorer la sûreté des centrales nucléaires dans le monde.
Le 28 mars 1979, à la centrale nucléaire de Three Mile Island (Pennsylvanie, Etats-Unis), une série de défaillances matérielles et humaines avaient provoqué la fusion partielle du cœur du réacteur nucléaire.
C’est l’occasion de revenir sur cet événement, qui a permis à Patrick Lagadec d’introduire la notion de « risque technologique majeur » (livre paru en 1981). Les quelques citations qui suivent permettent de resituer l’événement et ses enjeux en termes de gestion des risques :
- Capacité des dirigeants à gérer la crise (l’événement démontre la nécessité d’une formation spécifique)
- Amplification médiatique
- Rupture dans la conception des crises
- Disqualification des experts, qui parlent un langage incompréhensible
- Disqualification de plans de secours, qui prévoient que tout se passera bien


« En 1979, j'ai proposé le concept de risque technologique majeur pour signifier qu'en matière de sécurité nous avions à reconnaître et traiter, non seulement des sauts quantitatifs (les conséquences potentielles d'un risque changeaient d'échelle) mais des sauts qualitatifs : les risques sortaient de l'enceinte industrielle, sortaient des champs statistiques habituels (tant pour la fréquence que pour la gravité), sortaient des univers scientifiques connus, pouvaient même franchir des limites d'espace (affecter très loin de leur source) et de temps (affecter les générations futures). La question changeait de nature. On passait du technique au politique. L'extérieur, désormais lui aussi en première ligne, devenait de facto légitime pour poser question. On répondit généralement qu'il ne fallait rien pousser au noir : " Seveso n'a fait aucun mort, Three Mile Island non plus. " Cqfd. Avec Bhopal et Tchernobyl, on commença à se montrer plus attentif. Mais toujours avec cet optimisme conduisant à anticiper l'avenir à partir du seul examen des rétroviseurs à disposition. » in Patrick Lagadec, Risques et Crises : nouvelles frontières, nouvelles responsabilités, revue Alliage, n°48-49, automne 2001 (http://www.tribunes.com/tribune/alliage/48-49/Lagadec_48_49.htm)


Three Mile Island (Richard Thornburgh, Gouverneur de Pennsylvanie)
"L'exploitant, l'administration et les autres intervenants se contredisaient, disaient au public soit moins, soit plus qu'ils n'en savaient. De soi-disant experts commencèrent à exagérer les dangers, ou au contraire le non danger de la situation. L'exploitant qui, à l'origine, apparut comme parlant d'un grand nombre de voix - avant de se taire complètement par la suite - ne sut guère assurer sa crédibilité. L'entreprise commença ce premier jour à tenter de minimiser l'accident - nous assurant : "Tout est sous contrôle", quand nous devions apprendre plus tard que tel n'était pas le cas […] De son côté, le président de la NRC, Joseph Hendrie, déclara que nous n'avions jamais frôlé la fusion du cœur - ce qu'il n'avait aucun moyen de savoir à ce moment-là. […] Et pire encore, le directeur de la sécurité civile appela le directeur local de la défense civile qui appela lui-même une radio locale en lui disant que l'annonce d'un ordre d'évacuation du gouverneur pourrait être imminente. Je n'étais moi-même pas encore informé. Quand la nouvelle me parvint qu'un certain docteur Collins de Washington disait que nous devions évacuer, je n'avais pas la moindre idée de qui il était ni pour quelles raisons il faisait pareille recommandation. Et je n'avais pas l'intention d'évacuer des milliers de gens sur la base d'une information aussi incomplète. Je commençai à poser des questions, mais la difficulté que je rencontrais à obtenir des réponses était exacerbée par… la saturation de notre standard téléphonique : la nouvelle prématurée et erronée d'une évacuation et aussi le fait mystérieux qu'une sirène se soit mise à sonner (!) avait semé un grand émoi dans la ville." (In Patrick Lagadec, Etats d'urgence, Seuil, 1988, p.85-90)
"Dès 8h du matin, un journaliste qui suit au scanner les transmissions de la police et des pompiers identifie une activité particulière liée à la centrale; aussitôt prévenu, son directeur appelle TMI (Three Mile Island), est mis par erreur en relation avec la salle de contrôle et s'entend répondre : "Je ne peux pas parler maintenant, nous avons un problème". La nouvelle est donnée par cette radio de Harrisburg à 8h25. A 9h06, l'Associated Press diffuse l'information. Par la suite, les médias continueront à montrer leurs capacités : à partir des numéros d'immatriculation des véhicules en stationnement à la centrale, des journalistes remontent aux employés et parviennent à glaner des informations [3, p.48]. Mieux : à force de patience, un reporter finit par repérer la fréquence radio utilisée par les officiels : "Stationné sur l'autre rive du fleuve, il manipulait son scanner à la recherche des transmissions établies depuis la centrale. Rien sur la fréquence de l'exploitant ni sur celle de la police. Il changea alors pour la fréquence présentée dans son manuel comme celle réservée aux 'communications interministérielles en cas de guerre nucléaire. Et ils étaient là." (J. Kemeny : Report of the President's Commission on the Accident at Three Mile Island, Pergamon Press, New York, 1979, p. 104 ; p. 52)


"Le rapport officiel sur l'accident de Three Mile Island comprend 19 pages intitulées : "Recommandations de la commission". Seules deux de ces pages relèvent de l'appréciation technique. Les 17 autres traitent principalement de procédures relatives à l'organisation et à la formation." (E. Bjordal : "Is risk analysis obsolete ?", Loss prevention and safety promotion in the process industries, 3rd International symposium, Basle, sept. 15-19, 1980, vol. 2, p. 643)

Pour aller plus loin :
dossier sur l'accident de Three Mile Island et ses enseignements pour la sûreté des centrales nucléaires en France : http://www.irsn.fr/index.php?position=three_mile_island

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